文章分类

当前位置:首页>文章中心>著作课题>癌症的认知治疗

癌症的认知治疗

发布时间:2015-02-10 点击数:659

癌症的认知治疗

    肿瘤只不过是自己的人生路上遇到的一种疾病,但并不是终结者
一、认知治疗概述
    认知治疗是20世纪70年代发展起来的一种新的心理治疗方法。根据认知过程影响情绪与行为的理论假设,通过认知和行为技术,改变病人对己、对人或对事的看法与态度,矫正不良认知,改善心理问题。因而,认知治疗的目标不是矫正适应不良行为,而是矫正那些被歪曲的、不合理的、消极的信念或思想,从而使情感与行为得到相应改变。目前常用的认知治疗方法包括理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等。
    认知治疗的理论来源于多种学派。最主要来源于卡尔·罗杰斯现象心理学理论,现象心理论强调个体对世界有独特性的观念,认为生活中一切事物的意义及价值都不是绝对固定的,与人们的看法和观念有着密切的关系。由于每个人的眼里都有一个自己的“现实”,他们对待同一事物的评价、态度、应对、处理及预测都持有各自不同的方式。所以心理调节不能忽视人们的想法、看法和认知系统。弗洛伊德的人格结构理论对认知治疗的理论也有较大的影响。虽然认知治疗理论中不包括意识的内容,但是认识结构的表面和潜在的两个层面与心理动力学中的意识和下意识的内涵有相似之处。此外,齐治·凯利的人格结构理论,约翰·多拉德、尼尔·米勒以及伯尔哈斯·斯金纳的社会学理论,也为认知治疗的行为干预策略提供了理论依据。所以,认知治疗是整合了多种心理学理论的一种新的心理治疗技术。
(一)认知治疗的适应性
    认知治疗的适应范围较广。适应证有:抑郁、焦虑、惊恐、强迫症、饮食障碍等。Rush(1984)研究表明,认知治疗对控制癌症病人的疼痛、焦虑、饮食障碍及抑郁有积极作用。
(二)认知治疗的特点    
    1疗程简短:这是一种短程的心理治疗,一般疗程为10~15次会谈,每次45分钟—1小时,为期约3个月左右。
    2结构明确:认知治疗有完整的结构,从首次建立治疗性医患关系到最后医患关系解除,整个进程都是目标性的循序渐进过程。
    3操作性强:认知治疗是一个医患合作的过程,治疗中对病人有明确的书面和行为方面的个体操作要求。因此,对病人的配合要求明确,也提供具体的操作方法。
    4疗效显著:多年大量的研究表明,认知治疗具有相当满意的疗效,尤其是在治疗抑郁症方面优于心理动力学治疗和内省治疗。
    5易于被我国病人接受:在西方国家盛行的各种心理治疗方法并非都适用于我国的文化背景。由于中国人也有以调整看法来调节自己心态的传统做法,所以认知治疗易于被我国病人接受。
(三)认知治疗的原则
    1目标:认知治疗家认为错误的认知导致情绪困扰和行为适应不良,认知治疗的根本目标就是发现错误的观念及其赖以形成的认知过程,并加以纠正。认知治疗要解决的是错误的认知,而不是改变病人的人格。
    2途径:在认知治疗家对病人进行心理行为评估的基础上,因势利导地运用外部积极有益的事例,调动病人潜在的解决问题的能力,解决自身的问题,消除不良认知。
    3建立良好的治疗性医患关系:如同其他的心理治疗一样,建立良好的治疗性医患关系,是认知治疗的基本环节,也是取得疗效的中介基础。心理医生在治疗中的角色应是指导者和催化剂。立足于帮助病人认识和发现他们的问题,鼓励病人对原来的思维模式、情感体验模式以及行为模式进行挑战,启发建立新的评价体系、体验方式和适应性应对技能。心理医生如同运动队的教练员,病人如同是运动员,病人创造良好成绩既靠心理医生进行心理行为训练,也靠病人的密切配合和埋头苦练。所以在认知治疗中,医生和病人共同参与制定治疗目标、治疗计划和安排治疗进程。医生说话的方式大部分是提问形式,无论是进行各种评估,还是各种干预,主要是采用提问技术来实施,不应以一个“权威”自居,给病人一些“现成的答案”和“限制性的条规”。由于认知治疗是有时限的结构治疗,在短期内建立相互信任、相互合作的医患关系对医患双方都有压力,因此,建立和维持良好的治疗性医患关系需要医患双方的共同努力。
    4客观化:在实施治疗时,关键是让患者对自己和外部世界采取一种较为客观的态度(Beck,1976)。设法使患者学会客观化地看问题。
二、认知治疗在肿瘤临床的应用
    近几年来。肿瘤心理治疗有关人员已开始将认知治疗技术应用于纠正癌症诊断、治疗过程中出现的各种负性认识,如“癌症等于死亡,不可征服”,“癌症治不好,治好不是癌”,“宁愿早些死,也不接受比死还难受的治疗”,“对家庭我是个累赘”等等,这些不良认识不仅降低病人治疗的依从性,而且使病人出现更恶劣的情绪及行为反应,进而通过心身中介机制加速疾病的恶化。
    认知是情感和行为的中介,肿瘤病人的情感障碍和行为障碍与病人对肿瘤的认识曲解有关。同样面对肿瘤,有的人出现心理障碍,有的人却不出现。这是他们对事件的认知评价、解释和信念不同的结果。
    当病人出现情绪障碍时,常常将原因归咎于肿瘤。医生要向病人说明如果没有个体信念系统介入的话,肿瘤并不能引起情绪障碍。例如,个体信念系统完全丧失的最常见的例子是痴呆的患者,即使该患者患有恶性肿瘤,但肿瘤或患肿瘤这件事无法作用于该患者的个体信念系统,所以,便不会产生情绪障碍。个体的信念有差异,患者对患肿瘤这件事可有合理信念,认为肿瘤只不过是自己的人生路上的一种疾病,但并不是终结者。只要积极配合治疗,希望还是有的。但更常出现的是各种不合理的信念。如“癌症=死亡”、“自己不久于人世了,不用再治疗了”等等,结果导致焦虑、抑郁和自我挫败等。此时医生应向病人解释并使病人产生合理的信念,患者在采纳医师的建议后,便会调整自己的个体信念系统,从而出现疗效。
    Beck认为人们早年经验形成的“功能失调性认知假设”(Dysfunctional Assumptions)或称“围式”(Schema),决定着人们对事物的评价,成为支配人们行为的准则,而不被人们所察觉,即存在于潜意识界。一旦患者面对自己患有肿瘤这一严峻的生活事件时,则有大量的“负性自动想法”(Negative Automatic Thoughts)在脑中出现,即存在于意识界,随情境而改变,成为情绪障碍的一部分。研究发现,这类负性自动想法所蕴涵的逻辑错误可概括为若干类型。如:①非黑即白的绝对性考虑,表现为对肿瘤疗效的评判坚持一种绝对的僵硬的标准,如以肿瘤完全消失为疗效标准,若治疗过程中达不到这一标准则认为治疗失败,无治疗价值;②主观臆断,在没有直接证据的情况下,武断地认为自己的疾病有了进展;③以偏概全或选择局部细节做出总体的结论,如治疗过程中出现疼痛等反应时便认为治疗会引起严重的反应,遂自动放弃;④过度引申,将一个偶然的事件中取得的信念不恰当地引申用于其他情况,如有与自己有相似病情的患者治疗无效而死亡时,便想象自己也会和其一样很快死亡;⑤夸大,对癌症引起的症状,做出过度的估计;⑥缩小,对治疗中出现的积极反应的意义竭力贬低。在伴有抑郁的患者中,这些负性自动想法可以归结为“抑郁三联征”(Cognitive triad)。第一联为对自己的消极评价,认为自己是失败者,低劣,有缺陷等;第二联为对以往经验的消极解释,认为自己过去的生活中充满了失败;第三联为对未来的消极期望,认为未来没有希望,情况再也不能好转,痛苦将延续,这些负性自动想法进而导致情绪抑郁、焦虑和行为障碍。情绪和行为互相加强,形成恶性循环,遂使问题持续力加重。
    因此,要想使癌症患者情绪和行为障碍好转,有两个关键,第一是通过识别和改变负性自动想法,打破恶性循环;第二是在此基础上进一步识别和改变患者潜在的功能失调性假设,从而减少情绪障碍复发。
抑郁症的认知模式
    1对癌症病人进行认知治疗的步骤:目前对癌症病人的不良认知进行矫正还不像对神经症病人那样具有理论性、系统性,但是其效果还是令人瞩目的。对癌症病人特殊的心理行为反应及对认知治疗的过程可分为以下几个步骤:
    第一步是治疗者使用各种心理技术和行为量表对病人进行访谈,全面、深入地了解病人的心理反应、内心苦楚等。
    第二步是找出影响病人心理行为问题的特殊的认知偏差,癌症病人的认知偏差一般受对疾病的预后推测、生物治疗效果、副作用的评价、自身生存价值的评估等因素的影响。
    第三步是选择干预形式,通过个别治疗形式或集体治疗形式进行干预,并确定和使用不同的策略对病人的不良认知进行矫正。
    2对癌症病人进行认知治疗的具体策略
    (1)教育(education):教育即向病人介绍有关疾病、治疗、预后的知识,也包括介绍应对、社会支持、情绪状态、对心身影响的知识等,提供应对技能,让病人形成比较乐观的、正确的认知。不少研究已经证实,这种干预方式对提高病人应对技能,增加有关疾病的知识、提高疾病治疗的依从性有一定的作用(Jacobsc 1983;Rainey IC 1983;Richardson JL 1990)。
    (2)认知重建(cognitive restructuring):包括帮助病人改变各种不正确的认知和态度,特别是帮助病人矫正自我失败消极思维(SelfDefeating Negative Thoughts)。例如,伴有抑郁症状的肿瘤病人,常见孤独,担心爱的失去,担心被他人拒绝,对病情无力控制,对生活不满意,这些因素迫使他过度关注自己的失败、孤独、失望和绝望等,并出现治疗没有用没有希望的认知。认知重建尤其是要建立“癌症并不是绝症,只要医疗得当,精神不垮,加强自我锻炼,是可以战胜的”的认知。由于旧的不良认知经常会反复出现,新建立的认知在短期内难以巩固,因此往往需要多次耐心地进行认知治疗。
    (3)言语重构(verbal reframing):言语重构是指用具有积极作用的言语替代具有消极作用的言语,但并不改变与病人交谈的真正目的,从而使病人保持良好情绪的策略。例如,对于一位直肠癌手术后的病人,帮助他认识到手术可以减少癌症死亡的危险性,要比让他认识到手术引起了躯体结构的变化要好得多;对于一位得不到配偶关心的病人,给予“你需要他更多的、更好的关心”的理念要比“他不关心你”更能让人接受。
    (4)角色转换(mle reversal):角色转换是指站在对方的位置上,考虑对方的感受。不少病人,尤其是夫妻恩爱、家庭美满的病人,因考虑治疗费用的昂贵,家庭成员的照料艰辛及对他们工作、生活的影响,常常希望早些结束生命,甚至拒绝接受任何治疗。对这一类人最好的方法就是角色转换,让病人考虑,如果他所爱的家人有了类似的病,他会怎样对待。
    (5)向下比较(downward comparison):向下比较是指将自己的病情与比自己情况更糟的病人进行比较。这一技术可以使病人比较现实,而且较为积极地评价自己的病情。如Hagopian等人引述的向下比较的例子有:“我的邻居不得不进行化疗和放疗,我只进行放疗”,“我的白细胞指数在治疗中上升了,一位病友不得不停止他的治疗了,因为他的血细胞计数很低”等等。

于保法